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高血压治疗中的“过度”与“不足”
来源:宜昌健康门户 责任编辑:admin 发布时间:2018-05-08
  医学与其它科学一样是一把双刃剑,医生在治病救人的过程中如果掌握了“适度”的原则就能救治人;如果治疗“过度”,往往损害病人的健康,高血压的治疗也是如此。随着国家对慢性病防治的重视,人们对高血压的防治意识明显增强,高血压防治知识在基层医生和公众中已得到很大程度的普及,但我们在实际工作中仍然会时不时地遇到高血压诊疗的“过度”和“不足”。
  一、高血压的诊治“过度”
  1、降压过快
  很多病人包括我们某些医生,总希望立即把血压降至正常,1~2天血压未达正常,就立马加药,以至病人降压过快、过低发生缺血性事件,甚至有可能并发脑梗死等严重后果,这在老年人中尤为严重。我也不止一次碰到过这样的病人,其发现高血压不久,血压在170/100毫米汞柱左右,以前没有服用过降压药, 一开始就服用2~3种降压药(有些复方制剂,看似一种药,实质里面是二种较强的降压药),病人服药后血压很快降到很低水平,但病人感觉头昏、软弱,非常不舒服,这样的病人“治疗过度”了。
  其实,高血压是一种慢性病,对人的损害是一种慢性累积效应,药物治疗的原则是缓慢平稳降压,在3~4周内把血压控制到目标值即可。许多口服降压药物血液中达到稳定降压浓度也要数天时间,因此一种药物至少使用1~2周后才确定是否需要加药或换换药。若病人有脑出血等急性脑血管事件,急诊时需要把血压控制在180/110mmHg左右的安全范围内,然后逐步降至正常。
  2、降压过低
  有些情绪紧张的患者,对自己的血压过分关注,每天频繁测量血压,稍一增高因就增加降压药剂量,造成血压过低或血压波动过大。另一种情况是过份依赖医院诊室血压值,导致有“白大衣”效应的患者用药过量、低血压。这种病人门诊会经常会有,我曾遇见过这样一位病人,他在候诊时实然晕厥、大汗,测血压60/30mmHg,平卧后血压逐步恢复。追问病史,因为高血压、头晕他数次就医,每次门诊血压都很高,医生根据血压测量值逐步增加抗高血压药物,在增加到3种药物联合使用后,病人头晕反而加重,而门诊测血压仍然在170-180/100mmHg左右。随后动态血压检查发现,他一进入医院血压就会一过性很高,出医院后均为低血压,其头晕是由于药物性低血压引起的,而不是高血压造成的。此后,高血压药物减少到一种,头晕消失,血压回复正常。因此,对一些所谓“血压波动较大”的高血压患者,需通过“诊室测血压、家庭测血压、动态血压”的三维综合评估,才能全面地反映患者的血压状况,并作为药物调整的依据。
  3、过度诊断
  正常人血压是波动的,在特殊情况下有些人因一过性血压增高而被诊断高血压,轻易用上抗高血压药。如焦虑病人因失眠、紧张,因一过性增高而被诊断高血压;在应激状态下如头晕、眩晕、头痛、高度紧张等,有些病人血压会很高,在急诊极易被诊断为高血压而长期服用高血压药,我遇到过多个这样的病人,其实他们平时并无高血压增高,头晕、眩晕、头痛等症状缓解后,血压很快回复到原先水平,他们“真的不是”高血压。白大衣高血压也是血压过度诊断的重要原因,这些病人家庭血压测量正常,而一到医院诊室血压非常高,或者血压或高或低。
  4、轻度高血压患者过度治疗
  轻度高血压的低危患者(无心血管疾病、糖尿病、或肾脏病史),未经生活方式调整过早用抗高血压药。其实,这些病人通过1-3个月的生活方式调整观察,其中的一部分病人血压是可能回复到正常,可推迟高血压的用药,若血压是仍不能回复到正常,可启动药物治疗。有关轻度高血压的低危患者服抗高血压药是否获益,目前还存在一些争议。
  二、高血压的治疗“不足”
  我们通常说的“三低”:发现率低、治疗率低、达标率低,主要原因:
  一是来自病人方面的。如:担心降压药副作用不愿意服药;凭感觉用药,认为只要没有感觉不舒服,高血压就不需要治疗;血压正常了就停药;服药未达标;迷信“纯天然药”、“保健仪器”根治高血压等等。
  二是来自医生方面的。只重视药物治疗,忽视生活方式改善的指导,如对吸烟、过量饮酒、高盐饮食等不良习惯不加以控制。忽视其它风险因素的控制,如没有同步治疗高胆固醇、高血糖、肥胖、睡眠呼吸暂停等疾病。不少病人服了一大堆药,其中只有一种是降压药,其它的都是保健性质的“辅助药”或复方植物药,因为降压药的剂量或种类不够,血压始终不达标。