健康评估问卷

非常感谢您填写“个人健康评估”问卷。本问卷目的在于了解您的健康状况,评价健康风险,进而指导 您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权,任何个人或机构未经您的许可或授权,均不能获得任何个人信息。

为了保证评估的准确性请您认真回答每个问题。□表示多选题,○表示单选题

  • A 个人基本信息
  • B 个人疾病史
  • C 个人用药史
  • D 家庭疾病史
  • E 吸烟
  • F 饮茶
  • G 膳食
  • H 身体活动
  • I 睡眠
  • J 心理状况
  • K 居住环境
  • L 前列腺问题
  • M 躯体症状
  • N 体检信息

A 个人基本信息

*姓名 *性别   *出生日期
*民族 *手机 *证件号码
*婚姻状况         *电子邮件
*文化程度
*目前职业
联系地址

B 个人疾病史

  1. 您目前或曾经是否被医生诊断过患有下列疾病(若有,请在“□”处打√,否则不用填写)
  2. *您是否患有与骨质疏松紧密相关的疾病,包括成年成骨不全症、未治疗的长期甲状腺机能亢进、 性腺机能减退、慢性营养不良等?
         
  3. *您是否目前正在服用或曾经服用过肾上腺皮质激素(如强的松、地塞米松等)超过 3 个月?
         

C 个人用药史

  1. 您是否长期服用(连续服用 3 个月以上,平均每日服用一次以上)下列药物?(若有,请在“□”处打 √,否则不用填写)

D 家庭疾病史

您的亲属目前或曾经是否被医生诊断过患有下列疾病(若有,请打√,否则不用填写)

疾病名称 父亲 母亲 兄弟 姐妹 疾病名称 父亲 母亲 兄弟 姐妹
糖尿病 慢阻肺(慢性支气管炎/肺气肿)
高血压 痛风(高尿酸血症)
高脂血症 脑卒中(脑中风)
哮喘 冠心病或心肌梗死
甲状腺癌 结直肠癌
肺癌 前列腺癌
肝癌 大肠癌
食管癌 鼻咽癌
宫颈癌 乳腺癌
卵巢癌 子宫内膜癌
髋部骨折 其他疾病

E 吸烟

  1. *您现在吸烟吗
  2. 您早晨醒来后多长时间吸第一支烟? 分钟
  3. *您认为哪支烟您最不愿意放弃?
  4. 您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多?
  5. 您卧病在床时仍旧吸烟吗?
  6. *您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求?
  7. 您吸烟的频率是:
  8. 当目前为止,您是否已经吸足了 100 支烟?
  9. 下列烟草,您通常吸多少?
    烟草类型 吸烟频率(选择其中一项) 吸入(支) 烟草类型 吸烟频率(选择其中一项) 吸入(支)
    机制卷烟     雪茄    
    手卷烟     电子烟    
    旱烟/烟斗     其他    
  10. 您通常吸烟的深度是?
  11. 您开始经常吸烟的年龄为 岁。
  12. 您开始戒烟的年龄为 岁。
  13. 您最终成功戒烟(戒烟 2 年及以上)的年龄为 岁。
  14. 您戒烟的最主要原因是:
  15. 和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟?
  16. 您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过 15 分钟/天?
  17. *您听说过电子烟吗?

F 饮茶

  1. *在过去的 1 年,您喝茶(任何茶)的频率是?
  2. 在过去的 1 年,您每周是否喝茶 1 次及以上?
  3. 您每周喝茶的频率是?
  4. 从多大年龄开始,您每周都会喝茶?
  5. 您通常喝茶的杯数是:
    • ① 绿茶 杯/天
    • ② 红茶 杯/天
    • ③ 白茶 杯/天
    • ④ 乌龙茶 杯/天
  6. 您喝茶时,通常一天要更换 次茶叶?
  7. 您喝茶时,通常每次加 克茶叶?
  8. 您喜欢喝茶的浓度是?
  9. 您通常喝茶时的水温是:

G 膳食

请回忆您过去一周内所吃的食物
食物种类 食用频次
*大米、面粉类、杂粮类
(1 碗米饭≈2 两)
每周
每天
*肉类(猪,牛,羊,禽)
(1 副扑克牌大小≈2 两)
每周
每天
*鱼类或其他水产品:虾、蟹
(1 副扑克牌大小≈2 两)
每周
每天
*蛋类及其制品
(1 个鸡蛋≈1 两)
每周
每天
*牛奶及奶制品
(1 袋 240 毫升的奶≈1 杯)
每周
每天
*豆类及豆制品
(1 副扑克牌大小≈2 两)
每周
每天
*新鲜蔬菜
(1 碗炒熟的青菜≈6 两)
每周
每天
*新鲜水果
(1 个苹果≈4 两)
每周
每天
*甜食(甜点、糖果等)
每周
*油炸食品
每周
*腌、熏类食物
每周
  1. *您的饮食习惯属于以下哪种类型?
  2. 您的饮食嗜好是(多选题)??
  3. *您的口味与周围的人相比如何?
  4. *您目前的饮水来源是?
  5. *过去 1 年里,您通常每天喝几杯白水或茶水?(以 200ml 为一杯计)
    • ① 白水
    • ② 茶水
  6. *您会经常食用变质或过期的食物吗(如玉米、花生等)
  7. *您喝过酒吗?
  8. 近 1 个月是否喝酒?      
  9. 在过去的 1 年,您一般多长时间喝一次酒?
  10. 您从多大年龄开始,每周都饮酒?
  11. 您饮酒时的饮酒种类和次饮酒量是?
    通常情况下(仅选择一种) 特殊日子里(如宴请、聚会,需大量饮酒) 最近一次
    啤酒(大瓶,1大瓶=2小瓶 )大瓶 )大瓶 )大瓶
    米酒或黄酒 )两 )两 )两
    葡萄酒 )两 )两 )两
    白酒(≥50度) )两 )两 )两
    白酒(<50度) )两 )两 )两
  12. 通常您的饮酒方式是:
  13. 您饮酒后是否感觉浑身发热或头晕?
  14. 近1个月,您在早晨饮酒的频率是:
  15. 近1个月,您是否有以下经历:
    • a. 因为饮酒无法工作,或无法做任何事情?    
    • b. 饮酒后感觉沮丧、愤怒而无法控制自己?    
    • c. 无法停止饮酒?    
    • d. 停止饮酒后会震颤?    
  16. 您经常喝醉吗?
  17. 与几年前比,您的饮酒量的变化?

H 身体活动

  1. *在您的工作、农活及家务活动中,有没有高强度活动(如搬运重物、挖掘等需要付出较大体力, 或引起呼吸、心跳显著增加的活动),并且活动时间持续 10 分钟以上?
  2. 在您的工作、农活及家务活动中,通常一周内(指进行高强度活动的那一周)您进行高强度活动的 情况是?
    每周 天,每天 小时 分钟
  3. 其中进行高强度家务活动有几天?每天累计有多长时间?
    每周 天,每天 小时 分钟
  4. *在您的工作、农活及家务活动中,有没有中等强度活动(如锯木头、洗衣服、打扫卫生等需要付 出中等体力,或引起呼吸、心跳轻度增加的活动),并且活动时间持续 10 分钟以上?
  5. 在您的工作、农活及家务活动中,通常一周内(指进行中等强度活动的那一周)您进行中等强度活 动的情况是?
    每周 天,每天 小时 分钟
  6. 其中进行中等强度家务活动有几天?每天累计有多长时间?
    每周 天,每天 小时 分钟
  7. *您在外出时,有没有步行或骑自行车(至少持续 10 分钟)的情况?(不包括上述已提及的农业性身 体活动和工作及家务性身体活动)
  8. 通常一周内,您外出时步行或骑自行车(至少持续 10 分钟)的情况是?
    每周 天,每天 小时 分钟
  9. *您是否进行高强度锻炼或娱乐活动(如长跑、游泳、踢足球等)?(至少持续 10 分钟,能够引起 呼吸和心率显著增加,就认为是高强度运动,不包括上述已提及的农业性、工作、家务和交通性的 身体活动)
  10. 通常一周内,您进行上述高强度的锻炼或娱乐活动是?
    每周 天,每天 小时 分钟
  11. *您是否进行持续至少 10 分钟,引起呼吸、心跳轻度增加的中等强度锻炼或娱乐活动(引起呼吸和 心率轻度增加,就认为是中等强度活动)吗?如快步走、打太极拳等。
  12. 通常一周内,您进行上述中等强度的锻炼或娱乐活动是?
    每周 天,每天 小时 分钟
  13. 通常一天内,您累计有多少时间坐着、靠着或躺着?(包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电 脑、休息等所有静态行为的时间,但不包括睡觉时间)
    每天 小时 分钟
  14. 您在业余时间里,平均每天看电视的时间为多少?(坐着、靠着或躺着看电视的累积时间,不包括 在做事或边运动的同时看电视的时间)
    每天 小时 分钟
  15. 您在业余时间里,平均每天使用电脑(包括台式电脑、笔记本电脑、平板电脑等)的时间为多少?
    每天 小时 分钟
  16. 您在业余时间里,平均每天使用手机的时间为多少?
    每天 小时 分钟
  17. 您在业余时间里,平均每天用于阅读(纸质读物)的时间为多少?
    每天 小时 分钟
  18. 近年来,您平均每周进行专门的体育锻炼多少次?
  19. 您平均每次持续锻炼的时间是多少分钟?
  20. *您锻炼时是否出汗?
  21. 您常用的体育锻炼方式是什么?(多选题)

I 睡眠

  1. *过去一个月,您的总体睡眠质量如何?
  2. *过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有 小时?
  3. *过去一个月,您是否要服药(包括医生开的处方和自购药物)才能入睡?
  4. *过去一个月,您是否有过多梦或易惊醒?

J 心理状况

  1. *我很快乐
  2. *我对未来充满希望
  3. *即使家人或朋友帮助,我也不能摆脱忧伤
  4. *我感觉孤独
  5. *我经常感觉压抑或沮丧
  6. *我容易情绪激动
  7. *我生活很紧张
  8. *最近一年,您感觉压力对健康的影响程度有多大?
  9. *与同龄人相比,您认您整体的身体健康状况如何?
  10. *在过去的一年中,您认为您工作和生活中的精神压力大吗?
  11. *您目前是否从事以下职业 1 年或以上?

K 居住环境

  1. *您认为您的居住环境存在空气污染情况吗(如居住在大城市、工业区、交通干线附近)?
  2. *您经常自己炒菜做饭吗?
  3. *您炒菜时经常把油烧得很热后(如已冒烟)才开始烹调吗?
  4. *您炒菜时主要使用哪种燃料?
  5. *您家中是否安装了烟囱或抽油烟机(排烟良好)?
  6. *您家中的冬季取暖方式是?
  7. *您认为家中室内的空气存在污染情况吗(如装修、新家具等)?
  8. *在过去的一年,您家里存有杀虫剂的时间是: 月。

L 前列腺问题

  1. 您是否每周有性生活?
  2. 在过去一个月中,您有排尿困难吗?
  3. 在过去一个月中,您有以下哪些不适症状?
  4. 在过去一个月中,您服用过哪些治疗前列腺疾病的药物?

L 月经史和生育史

  1. *您第一次来月经的年龄是: 岁。
  2. *您是否有过性生活?
  3. *您是否生育过孩子?
  4. 您生育第 1 个孩子(或第一胎)的年龄是: 岁。
  5. 您总共生育了 个孩子。
  6. *怀孕期间您是否患有以下疾病?
  7. 您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。
  8. *您是否服用过避孕药?
  9. *您是否已经绝经?
  10. 您绝经时的年龄是 岁。
  11. *您绝经后是否使用雌激素?
  12. 如果您使用了雌激素,使用了 年。

M 躯体症状

  1. 最近 3 个月,您是否有以下躯体症状?(多选)
    • ( 请选择不适部位:               肚脐以下 )
    • ( 请选择:                  
    • (请选择:              
    • ( 请选择疼痛部位:                         

N 体检信息

  1. 一般检查(1 尺=33.3 厘米)
    体检项目 检查值 单位 体检项目 检查值 单位
    *身高 cm *臀围 cm
    *体重 kg *收缩压 mmHg
    *腰围 cm *舒张压 mmHg
  2. 心电图检查
    早博
    ST-T 改变
    房颤
    左心室肥大
  3. X 线和 B 超检查
    脂肪肝
    胆结石
    肾结石
    乳房良性结节或肿块
  4. 实验室检查
    检验指标 检查值 单位 检验指标 检查值 单位
    *总胆固醇(TC) mmol/L *高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
    *甘油三酯(TG) mmol/L *低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
    *空腹血糖(Glu) mmol/L 餐后 2 小时血糖 mmol/L
    血红蛋白(HGB) g/L 血尿酸(UA) μmol/L
    谷丙转氨酶(ALT) IU/L 乙肝表面抗原(HBsAg)
    谷草转氨酶(AST) IU/L 丙型肝炎抗体(HCV)
    尿蛋白(PRO) 大便隐血(OB)
    甲胎蛋白(AFP) μg/L 癌胚抗原(CEA) μg/L
    C 反应蛋白(CRP) mg/L 前列腺特异抗原(PSA) μg/L
    血肌酐(Cr) μmol/L 骨密度检查指标-T 值
  5. 您的 EB 病毒抗体检查结果是?
  6. 您的人乳头状瘤病毒(HPV)病毒检查结果是?
  7. 您上次接受乳腺钼靶 X 光检查的时间是?
  8. 您经常自己检查您乳房是否有肿块吗?